Le cancer du poumon

Cancer - poumons

Le cancer broncho-pulmonaire est une tumeur maligne qui prend son origine dans la muqueuse (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air) tapissant les bronches (conduits aériens issus de la division en deux de la trachée, prolongés par leurs ramifications).

Le cancer broncho-pulmonaire est une tumeur maligne qui prend son origine dans la muqueuse (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air) tapissant les bronches (conduits aériens issus de la division en deux de la trachée, prolongés par leurs ramifications).

Le cancer du poumon à petite cellule :

Descriptif et pathologie

Le cancer broncho-pulmonaire est une tumeur maligne qui prend son origine dans la muqueuse (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air) tapissant les bronches (conduits aériens issus de la division en deux de la trachée, prolongés par leurs ramifications). Les cancers qui se développent dans le poumon peuvent naître d'une cellule bronchique : ce sont les cancers du poumon proprement dits (ou primitifs) à point de départ bronchique et on parle alors de cancer broncho-pulmonaire. Il existe deux grandes formes de cancer bronchique ; les cancers broncho-pulmonaires à petites cellules et les cancers bronchiques non à petites cellules. Ces deux types de tumeurs croissent, se propagent différemment dans le corps et ne se traitent pas de la même manière. Dans ce chapitre nous parlerons principalement du cancer broncho-pulmonaire à petites cellules (CBPC). Le cancer bronchique à petites cellules (CBPC) représente environ 15% des cancers bronchiques, 4000 cas par an en France. Les hommes sont plus touchés par cette forme avec un sexe ratio de 3 hommes pour 1 femme ce rapport devrait tendre vers 1. Sa survenue est étroitement liée au tabagisme 90 à 95% des cas. Le CBPC se distingue des autres formes de cancers du poumon (les cancers du poumon non à petites cellules) par :

  • Son origine neuro-endocrine
  • Le temps de dédoublement rapide (< 3mois) avec deux tiers de patients présentent une forme disséminée au moment du diagnostic
  • Présentation clinique particulière, potentiel métastatique important par voie lymphatique et hématogène

Son traitement :

  • Pas d'indication chirurgicale
  • Forte chimio et radio sensibilité : plus de 80% des patients vont répondre au traitement initial

Prévention et dépistage

Prévention et dépistage précoce Le moyen préventif le plus efficace est sans aucun doute de ne pas commencer à fumer ou d'arrêter de fumer. Cesser de fumer est toujours payant : le risque de cancer du poumon chez les anciens fumeurs commence à diminuer dès l'arrêt; après 5 ou 10 ans il est divisé par deux et s'approche, après 20 ans du risque de ceux qui n'ont jamais fumé. Les tissus du poumon qui ne sont pas encore détruits ou touchés par le cancer peuvent se régénérer eux-mêmes. Respecter les mesures de protection indiquées permet de prévenir les cancers du poumon dus à des causes professionnelles. Il est indispensable de faire usage de prudence lors de la restauration de vieux immeubles, par exemple en arrachant des sols anciens contenant encore de l'amiante. Éviter de s'exposer à des substances cancérigènes en milieu de travail. Si vous devez manipuler de tels produits, respectez les mesures de précaution propres à chaque produit. Le dépistage précoce du carcinome bronchique n'est actuellement pas encore possible. Afin de pouvoir la détecter sur une radiographie, la tumeur doit avoir atteint un diamètre d'au moins un centimètre. Elle n'est alors plus à un stade précoce, mais a déjà effectué, presque, les trois quarts de son développement durant de nombreuses années, sans avoir été dépistée. Suite aux résultats d'études récemment revisités, un dépistage de masse utilisant la radiographie thoracique et la cytologie de l'expectoration n'est donc pas justifié. Le dépistage de masse utilisant un scanner spiralé « faible dose » a récemment été proposé comme un moyen très sensible de détection des cancers bronchiques, et pourrait se révéler prometteur. En attendant, dans l'état actuel des connaissances, il est recommandé de ne réaliser aucun dépistage, quelle que soit la méthode employée.

Facteurs de risque

C'est le cancer bronchique le plus directement lié au tabagisme (95 %) après le cancer épidermoïde (99 %) appartenant à la deuxième forme non à petites cellules. Les autres causes impliquées dans le développement du CPC sont les mêmes que pour le CNPC et éventuellement reconnues dans le tableau des maladies professionnelles.

Diagnostic

Les signes ressentis par le patient :

Une des caractéristiques du CBPC est que la symptomatologie est souvent bruyante, liés aux signes généraux importants (perte de poids et d'appétit, fatigue chronique) et aux signes d'extension intra-thoracique de la tumeur. Parfois les symptômes sont en rapport avec la présence de métastases (douleurs osseuses localisées, déficit neurologique, crises comitiales...), ces dernières ayant bien sûr une valeur pronostique défavorable. Ces signes et symptômes cliniques du cancer bronchique à petites cellules sont présents dans 90% des cas au moment du diagnostic puisque deux tiers des patients avec un CBPC vont se présenter avec une maladie disséminée :
Une toux inhabituelle et persistante (être attentif à une toux du fumeur qui s'aggrave); Hémoptysie (des crachats de sang) ;
Une respiration sifflante accompagnée de douleur thoracique;
Une voix enrouée ou rauque durant plus de trois à quatre semaines.
Parfois il s'agit d'un ensemble précis de signes très évocateurs qui accompagne le CBPC dit (syndrome para néoplasique). Ces signes sont principalement de type endocrinien et/ou neurologique. L'examen clinique, en particulier, la palpation des aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires est un temps fondamental du bilan d'extension d'un patient suspect de cancer bronchique. La palpation d'adénopathies sus-claviculaires et des adénopathies cervicales, donne déjà une idée sur la prise en charge.
De plus, la biopsie de telles adénopathies (biopsie à l'aiguille au lit du patient ou biopsie chirurgicale) constitue parfois le moyen le plus simple pour obtenir un diagnostic histologique chez ces patients.

Le traitement

La chimiothérapie :

C'est un traitement général qui vise à détruire les cellules cancéreuses dans l'ensemble de l'organisme. Il existe différents produits de chimiothérapie. La façon dont sont administrés les médicaments (choix des produits, rythme, doses...) est appelée un protocole de chimiothérapie. La chimiothérapie seule ou associée à la radiothérapie représente la base du traitement des cancers pulmonaires à petites cellules. Cependant, depuis environ 25 ans, la chimiothérapie a pris une place de plus en plus importante dans le traitement de ces tumeurs. Plusieurs médicaments ont démontré leurs efficacités dans le CBPC avec des résultas variables (Cisplatine, Carboplatine, Etoposide, Epirubicine, Cyclophsphamide, Taxanes, Gemcitabine...). Les études cliniques ont montré l'intérêt de l'association de ces produits à la radiothérapie. La chimiothérapie nécessite une courte surveillance à l'hôpital lors de la première cure de chimiothérapie puis les autres cures peuvent être réalisées en hôpital de jour (hospitalisation d'une journée). La plupart des médicaments de chimiothérapie sont administrés par perfusion et nécessitent la mise en place d'un cathéter pour pouvoir être injectés en toute sécurité. Avant chaque cure, le médecin vérifie l'état de santé du patient et les résultats de ses examens de sang.

Les effets secondaires de la chimiothérapie :

Les médicaments de chimiothérapie sont des produits qui ont pour propriété de détruire les cellules qui se multiplient rapidement, comme les cellules cancéreuses. Mais il existe dans l'organisme des cellules saines qui se multiplient rapidement comme les cellules du tube digestif ou les cellules de la moelle osseuse et les médicaments vont agir aussi bien sur les cellules cancéreuses que sur les cellules saines, entraînant des effets indésirables ou secondaires. Les principaux effets secondaires sont les suivants :

Ces effets sont certes fréquents, mais temporaires et modérés. De plus ils peuvent habituellement être contrôlés par des traitements (anti-émétiques pour les vomissements, antalgiques pour les douleurs...) Ils sont directement liés aux médicaments prescrits et sont variables d'un individu à un autre et même d'une cure à l'autre.

Les cathéters :

Un cathéter est un tuyau stérile, fin, que l'on introduit dans une veine ; il est appelé central quand il est situé dans une veine de la base du cou.
Ce tuyau permet d'administrer rapidement, sans irritation et en toute sécurité les médicaments de chimiothérapie. Il permet aussi de faire les prises de sang et d'administrer d'autres médicaments (antibiotiques, anti-émétiques...). Il évite d'avoir à faire des piqûres dans le bras du patient trop fréquemment. Le cathéter est posé dès la première cure de chimiothérapie et laissé en place jusqu'à la fin du traitement.
La pose de ce cathéter est réalisée sous anesthésie locale par un médecin anesthésiste. Il existe deux types de cathéters :

Le cathéter simple dont l'extrémité sort sous la clavicule. Le cathéter simple nécessite une surveillance et une hygiène attentive et est préféré quand le traitement est de courte durée. Les complications possibles sont la survenue d'un pneumothorax (présence d'air autour du poumon), saignement lors de la pose (moins de 1% des cas), infection ou phlébite (formation d'un caillot obstruant une veine) se traduisant par une douleur, un gonflement, une rougeur au niveau du cathéter. Un bleu et/ou une gêne douloureuse peuvent survenir après la pose du cathéter. Ils disparaissent en quelques heures ou quelques jours.

le deuxième type de cathéter possède à son extrémité un boîtier posé sous la peau. Il peut porter différents noms : Port à Cathé, PAC, chambre ou site implantable, site d'injection. Le site implantable est placé sous la peau au niveau de la face antérieure du thorax.

Il est posé au bloc opératoire sous anesthésie générale de courte durée, ou parfois, sous anesthésie locale. La pose du site est courte, une vingtaine de minutes et nécessite une hospitalisation maximale d'une journée. Pour l'anesthésie générale, il est nécessaire de venir à jeun. Il ne nécessite pas de soins particuliers. Il permet de se vêtir, faire du sport, se baigner, voyager, etc. sans gêne.

Lors de chaque séance de chimiothérapie, l'infirmière piquera dans le boitier à travers la peau. Ceci n'est pas douloureux mais il est possible de demander l'application d'un anesthésique locale avant.

La recherche

Mieux comprendre :

Le but est de mieux comprendre les mécanismes cellulaires qui entraînent l'apparition de la tumeur maligne et qui peuvent expliquer son développement. Les découvertes dans ce domaine peuvent ensuite déboucher sur la mise au point de tests diagnostiques plus performants, de tests de dépistage qui n'existent pas actuellement, de marqueurs pronostiques et prédictifs de réponse qui permettraient de mieux adapter les traitements et sur la découverte de nouveaux traitements plus spécifiques et plus efficaces.
Elle fait appel à différents domaines comme la biologie moléculaire, l'analyse génomique (microarrays), l'analyse protéomique des cellules cancéreuses.
La recherche de nouvelles molécules dans le traitement des cancers broncho-pulmonaires reste une priorité absolue pour ces prochaines années.
Les nouveaux agents agissant au niveau biologique comme les inhibiteurs de l'activité tyrosine-kinase sont très prometteurs. Parallèlement à ces agents non conventionnels en cours d'évaluation, les nouveaux agents cytotoxiques permettent d'envisager une réduction des effets secondaires et une optimisation de l'index thérapeutique chez les patients atteints de cancer bronchique avancé. A l'heure actuelle, la valeur diagnostique, pronostique et prédictive des marqueurs doit encore faire l'objet d'évaluation et n'est pas réalisée en pratique courante. Mais il est recommandé de rechercher l'expression des différents biomarqueurs de faire l'analyse génomique et/ou protéomique de toutes tumeurs prélevées afin de mieux évaluer les thérapeutiques employées.

Le cancer du poumon : Mésotheliome

Descriptif et pathologie

Le cancer du mésothéliome est un cancer primitif développé au dépend de toute cavité séreuse : plèvre (revêtement pulmonaire) ou du péritoine (cavité abdominale), plus rarement du péricarde (l'enveloppe cardiaque) ou de la trompe vaginale testiculaire. On observe un rapport de 1 à 10 entre mésothéliomes péritonéaux et mésothéliomes pleuraux et donc la forme la plus fréquente est le mésothéliome pulmonaire, qui est présenté ici. Les formes rares, comme les mésotheliomes du péritoine et du péricarde justifient d'une prise en charges spécifiques non détaillées ici. L'incidence du mésothéliome pleural malin augmente avec l'âge avec un maximum de fréquence entre 75 et 79 ans à 14/100 000. L'augmentation régulière de l'incidence annuelle est estimée chez l'homme à 4 ,7% et chez la femme à 6,8%. Dans les pays industrialisés, 250 000 nouveaux cas sont attendus dans les 35 prochaines années. Une situation épidémiologique préoccupante où on a estimé un doublement de l'incidence en 2025 attribuable à une exposition à l'amiante d'origine professionnelle ou para-professionnelle.

Facteurs de risque

L'exposition à l'amiante :

Seule l'exposition à l'amiante offre un niveau de preuve absolu dans la causalité du mésothéliome pleural, d'ailleurs il est parfois qualifié de cancer de l'amiante. Un passé d'exposition à l'amiante existe dans presque tous les cas répertoriés. Ces propriétés carcinogènes suggérées dés les années 1930 sont désormais certaines.

En savoir plus :

L'amiante est un minerai qui se présente naturellement sous la forme d'un agglomérat de fibres dures et flexibles qui peuvent être séparées en fils minces et être tissées. L'amiante a été employée couramment dans beaucoup de produits industriels, y compris le ciment, des garnitures de frein, bardeaux de toit, revêtement de sol, des textiles, et des produits d'isolation. Si de minuscules particules d'amiante flottent dans l'air, particulièrement pendant le processus de fabrication, elles peuvent être inhalées ou avalées, et poser de sérieux problèmes de santé. En 1960, le lien amiante-mésothéliome pleural a été démontré autour de mines de crocidolite en Afrique du Sud. Dans les années 80 différents types d'amiante sont identifiés comme des causes du mésothéliome pleural : l'érionite (Turquie) puis la trémolite (Grèce). En 2006, une susceptibilité génétique modulant le risque de développer un mésothéliome pleural est identifiée en Cappadoce où la moitié des décès sont attribuables à une exposition géologique à l'érionite. Typiquement, le temps de latence entre l'exposition à l'amiante et le diagnostic de la maladie est long (35 ans en moyenne), mais certains sont rapportés après une exposition brève et intense ou à un niveau de dose faible mais prolongé. Le risque cancérigène de l'amiante, davantage lié aux propriétés physiques (taille, forme) que chimiques de la fibre, est plus élevé dans certaines formes d'amiante : la crocidolite et l'aminosite (amphiboles) qu'avec le chrysolite (serpentine). Les fibres inhalées migrent vers la cavité pleurale où elles se concentrent initialement au niveau du feuillet pariétal. Les mécanismes qui permettent d'expliquer la transformation des cellules mésothéliales après une exposition ancienne à l'amiante ne sont pas clairement identifiés. L'oncogenèse de l'amiante fait probablement intervenir des mécanismes de toxicité directe des fibres elles mêmes (production de radicaux libres) et des mutations chromosomiques induites par les fibres. En plus du mésothéliome, l'exposition à l'amiante augmente le risque de cancer bronchique d'asbestose ou fibrose pulmonaire (maladie chronique non cancéreuse) et d'autres cancers, comme les tumeurs du larynx et du rein. L'association du tabagisme et de l'exposition à l'amiante augmente de manière significative le risque de développer un cancer des voies aériennes supérieures ou un carcinome bronchique. Les secteurs professionnels ayant conduit à des expositions à l'amiante concernaient les unités d'extraction, et les industries employant de l'amiante du fait de ses propriétés.

  • Unités d'extraction (mines et moulins, afin de préparer des fibres de calibre donné),
  • Fabrication de matériaux à base d'amiante : fabrication de fibrociment, de textile amiante, de matériaux de friction (freins, embrayages),
  • Isolation (dans le bâtiment, dans la confection de fours industriels, dans la fabrication de matériel thermique et frigorifique, dans les chantiers navals) et calorifugeage (le flocage avec des produits contenant de l'amiante est interdit en France depuis 1977),
  • Utilisation d'amiante comme protection contre la chaleur (gants, tabliers, cordons, couvertures...) dans diverses industries : chantiers navals, sidérurgie, fonderie, fabrication de verre, industrie du bâtiment,...

Prévention

La prévention primaire :

Première mesure concernant la réglementation sur l'emploi de l'amiante en Grande Bretagne prise dès 1931. En France, première réglementation en 1977 aboutissant à l'interdiction de fabrication, d'importation et de commercialisation de matériaux contenant de l'amiante (décret 96-1133 du 24/12/1996), c'est l'intervention sur des matériaux en place contenant de l'amiante qui constitue la préoccupation majeure, en particulier chez tous les professionnels du bâtiment (travaux de retrait d'amiante).

La prévention secondaire :

Depuis la mise en cause de l'amiante dans la survenue du mésothéliome, il n'y a aucun protocole universellement reconnu pour le dépistage des personnes qui ont été exposées à l'amiante. Cependant, certaines recherches indiquent que le niveau élevé d'ostéopontine et de la protéine soluble liée au mesothelium dans le sérum peut être utile dans le dépistage du mésothéliome chez les personnes exposées. Malgré la connaissance du risque lié à l'amiante, le mésothéliome reste sous-déclaré dans les maladies professionnelles, en France (environ 25%). Les processus de réparation médico-sociaux comprennent également l'indemnisation au titre du Fond d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante (FIVA), qu'il existe ou non une exposition professionnelle (tableau 30D du régime général de la Sécurité Sociale et tableau 47C du régime agricole).

Diagnostic

Les signes ressentis par le patient Des cas non symptomatiques sont décrits en cas d'évolution tumorale lente, mais le plus souvent, le diagnostic de mésothéliome pleural est évoqué dans un contexte clinique bruyant. Il s'agit typiquement d'un homme de 60 ans, exposé à l'amiante qui présente une pleurésie (présence de liquide dans le poumon). Dans 10% des cas, le mésothéliome est suspecté devant une rétraction hémi-thoracique douloureuse révélant un épaississement pleural circonférentiel.
D'autres circonstances de découverte sont décrites : diagnostic radiologique fortuit. L'existence d'une tuméfaction pariétale au niveau d'un orifice de ponction pleurale. L'altération de l'état général est fréquente associant anorexie, amaigrissement, pics de fièvres, sueurs abondantes. Les douleurs thoraciques sont précoces avec irradiation ascendante et postérieure ; elles sont permanentes et d'intensité rapidement croissante. La dyspnée (difficultés respiratoire) est le plus souvent liée à la présence de liquide dans le poumon.
L'examen clinique retrouve une asymétrie du thorax. La découverte d'une tumeur pariétale peut illustrer une évolution spontanée mais doit d'abord faire rechercher un ensemencement néoplasique le long d'un trajet de ponction pleurale ou de thoracoscopie.
Les aires ganglionnaires restent sans atteinte.

Traitement

L'objectif ultime des différentes thérapeutiques proposées pour le mésothéliome est l'élimination d'une grosse partie de la maladie par la chirurgie, en sachant qu'il existe un risque qu'il persiste une maladie microscopique résiduelle. La thérapie adjuvante peut être proposée conjointement à la chirurgie ; elle vise typiquement à éliminer la maladie résiduelle. Les formes les plus communes de thérapie adjuvante sont la radiothérapie, la chimiothérapie et les nouvelles thérapies ciblées. Il est à noter que les progrès dans le traitement des cancers ont été réalisés grâce à une prise en charge par une équipe médicale multidisciplinaire (chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes....) et grâce à l'existence de centres spécialisés et habitués à traiter cette pathologie.

Recherche

Mieux comprendre :

Le but est de mieux comprendre les mécanismes cellulaires qui entraînent l'apparition de la tumeur maligne et qui peuvent expliquer son développement. Les découvertes dans ce domaine peuvent ensuite déboucher sur la mise au point de tests diagnostiques plus performants, de tests de dépistage qui n'existent pas actuellement, de marqueurs pronostiques qui permettraient de mieux adapter les traitements et sur la découverte de nouveaux traitements plus spécifiques et plus efficaces. Cette recherche est plus difficile pour le mésothéliome puisque c'est un cancer rare et que cet organe n'est pas facile à biopsier et à étudier. Elle fait appel à différents domaines comme la biologie moléculaire, l'analyse génomique (microarrays), l'analyse protéomique des cellules cancéreuses. A l'heure actuelle, la valeur diagnostique de ces marqueurs doit encore faire l'objet d'évaluation et n'est pas réalisée en pratique courante. Mais il est recommandé de rechercher l'expression d'au moins deux marqueurs spécifiques de la cellule mésothéliale (EMA, cytokératines 5 et 6, calrétinine) associée à la négativité de deux marqueurs glandulaires (ACE, CD15, BerEP4, TTF1). En France, une procédure de relecture des lames est organisée sous l'égide du Groupe Mésopath.
Aucun marqueur tumoral n'est pour l'heure validé dans le MPM. Le dosage sanguin et/ou dans le liquide pleural des peptides dérivés de la mésothéline est intéressant. Les taux pourraient être corrélés à l'importance de la masse tumorale mais le dosage n'est toujours pas validé en pratique courante. L'analyse par micro-arrays des cellules cancéreuses permet de mettre en évidence des anomalies d'expression des gènes. Certaines études ont montré que les cellules exprimant de façon importante le récepteur à l'EGF sont associées à un pronostic plus grave et à une plus grande sensibilité aux traitements par inhibiteurs de l'EGF-R/HER 2 comme le Géfitinib et l'Erlotinib. Il en est de même pour les cellules malignes présentant une surexpression du marqueur PDGF associées à un pronostic plus grave et qui pourraient bénéficier d'un traitement par Imatinib. L'identification de fortes concentrations de VEGF dans le mésothéliome pleural a conduit à évaluer plusieurs agents anti-angiogéniques. A côté du thalidomide et du PTK787, le bevacizumab (Avastin®) est le plus prometteur. Tous ces produits ont fait l'objet d'essais cliniques avec des résultats variables. D'autres essais sont en cours d'évaluation.

Ce type d'analyse pourrait, dans un futur proche, permettre au médecin de mieux adapter le traitement du patient.

En savoir plus: 

Source :

Centre Régional de Lutte Contre le Cancer